酒 癮 問 題 與 治 療

前言
一位46歲的離婚男性到家庭醫學科門診，主訴噁心、嘔吐、上腹部疼痛長達七天以上，病患外觀看起來瘦小且皮膚與眼白偏黃，在追溯病史後得知，病患每天要喝5瓶啤酒和抽2包香菸長達3年以上，並且長期遊走於腸胃科門診求助類似問題。經身體檢查與實驗室確認，診斷為慢性胰臟炎。酒精濫用(alcohol abuse)是造成慢性胰臟炎的主要原因之ㄧ，酒癮(alcoholism)病患亦常出現在門診裡，酒癮不僅會有心理和身體上的傷害，也會造成不少家庭和社會問題。身為家庭醫學醫師，面對有合併酒癮的病患機會很多，在此介紹酒癮的醫學相關問題和治療方法。

名詞定義與流行病學
針對酒癮疾病的分類並無全球共用的系統，以美國精神醫學會之DSM-IV診斷標準，把酒精使用疾患(alcohol use disorder)分為酒精濫用(alcohol abuse)和酒精依賴(alcohol dependence)二種疾患，國內亦常使用這準則來診斷酒癮病患。簡單地定義酒精濫用是指無法停止飲酒，導致認知、生理、社會交際與家庭功能的障礙或損傷；而酒精依賴簡約定義為不喝酒時會產生各種生理與心理之戒斷症狀，所以會越喝越多而產生耐受性。一般常用的酗酒或酒癮(alcoholism)等名詞，就是指酒精使用疾患，但並未被使用於DSM-IV和ICD-9裡。酒精濫用和酒精依賴不一定有連帶關係，2004年Arch Gen Psychiatry有調查指出，42392名酒精依賴病患中有34%並未達到酒精濫用診斷準則，這類特殊族群中女性約是男性的2倍，尤其常見於青少女。目前台灣少有正式且大型的調查酒癮盛行率，美國NESARC調查指出，25-44歲飲酒盛行率男女分別為77.7%與68.3%，酒精使用疾患的男女比例分別為14.7%與6.3%。

病理生理學
不同國家酒精當量(drink ; unit)的算法有些許出入，美國的一份酒精當量約為14克乙醇，英國則是10克乙醇，台灣的一份酒精當量大致上是以12克乙醇為準，約等於12盎司的啤酒，即一罐罐裝啤酒(4%酒精濃度)的量。根據2005年美國國家衛生研究院有關酒癮之準則(NIAAA)定義危害的飲酒(hazardous drinking)為:男性每週飲用超過14份酒精當量或一次飲酒量超過4份酒精當量;女性每週飲用超過7份酒精當量或一次飲酒量超過3份酒精當量。過量的酒精可以直接影響破壞神經系統、胃腸道、肝臟、胰臟、心臟、肌肉和血液系統。酒癮疾患可以影響任何器官系統，2001年台灣衛誌指出飲酒引起的意外事件是15歲到24歲年輕人的主要死因。
飲酒的驅動力至今尚未完全了解，但有一些相關連結研究。2004年精神醫學的研究指出: 酒精依賴的病患有五成左右的遺傳性。2006年的報告亦提到:14歲以前開始飲酒比21歲以後開始飲酒的個案有較高的酒精依賴罹患率。2003年精神醫學的研究指出:有飲酒的孕婦會導致下一代增加酒癮的問題。近幾年的文獻指出:過往的意外受傷事件會增強酒癮疾患的發生，服役中的士兵經過戰爭搏鬥後也易有酒癮疾患的問題。
酒癮會造成生理、心理、社交等不同程度的問題，表一列出過量飲酒的血液酒精濃度造成腦部影響和行為表現。1999年BMJ就已發表重度飲酒(每週大於22份酒精當量)會明顯增加死亡率，2007年J Epidemiol Community Health有文獻報告青少年的狂飲(binge drinking)會明顯增加爾後心理和社交方面的問題。2005年國際肥胖醫學期刊亦發表過度飲酒(每天大於3份酒精當量或每週大於21份酒精當量)可直接造成肥胖問題。
酒癮常見的生理併發症有:胎兒酒精症候群(fetal alcohol syndrome)(表二)、小腦或腦幹退化、抽筋、腸胃炎和潰瘍、肝病、胰臟炎、心律不整等的假期心臟症候群(holiday heart syndrome)、骨骼肌病變、貧血、低血糖、痛風等。有關精神方面的併發症在2002年Arch Gen Psychiatry文獻指出酒精依賴的個案較容易產生重鬱症；抽菸和人格疾患則與酒精濫用有強烈相關。表三是列出酒精戒斷症候群(alcohol withdrawal syndromes)的時間次序。

表一 血液酒精濃度與腦部功能影響的關係 (註:酒精的耐受度每個人都不同)
血液酒精濃度(%)
症狀
0.02-0.03
輕微嗜睡，行為正常
0.03-0.05
欣快感，降低自我控制能力
0.06-0.10
興奮，記憶和協調感下降
0.20-0.30
失去定向感，步態不穩
0.40-0.50
無法站立，失禁，木僵
> 0.50
死亡
參考資料: Mayfield, D, Hall, P, Am J Psychiatry 1974; 131:1121

表二 胎兒酒精症候群
項目
異常病變
表 現
子宮內和產後生長遲滯，平均智商約63，精細動作障礙，嬰孩期易怒，兒童期過動
顱 顏
小頭症，眼瞼組織較短，上頜骨發育不良，短鼻，薄滑的上唇
骨 骼
關節異常，掌紋改變，遠端指骨變小，小指指甲變小
心 臟
心室中隔缺損，心房中隔缺損
少 見 的 異 常
上眼皮下垂，小眼畸形，唇裂，顎裂，小頦，招風耳，蹼狀頸，頸椎異常，肋骨異常，法洛氏四合症，主動脈窄縮，草莓狀血管瘤，大陰唇發育不全，第四及第五掌骨變短，脊髓脊膜膨出，水腦症
參考資料: Jones KL. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. Fifth edition. WB Saunders, Philadelphia 1997, p 555





表三 酒精戒斷症候群的發作
症候群
臨床症狀
停止酒飲的時間
輕微戒斷
肢體震顫，焦慮，頭痛，冒汗，心悸，厭食
6-36小時
癲癇
全身性僵直陣攣型發作，癲癇持續狀態(少見)
6-48小時
酒精性幻覺
視覺，聽覺和/或觸幻覺
12-48小時
震顫性譫妄
心跳過速，譫妄，躁動，發燒，冒汗，高血壓
48-96小時
參考資料: Hoffman RS, Weinhouse ML. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. 2009 UpToDate online 16.3

診斷
有關酒精濫用與酒精依賴的診斷，國內廣用的以DSM-IV-TR準則為主，本文則不再詳述其診斷細則。關於篩檢酒癮個案可運用下列方法之ㄧ: (一)CAGE問卷，共四個問題(請問你曾經想戒酒嗎? 請問你曾經因被他人批評喝酒誤事而感到困擾嗎? 請問你曾經對喝酒有罪惡感? 請問你曾經早上起床做的第一件事是喝酒嗎?)，若有二題回答肯定的，就需進一步做評估；(二)AUDIT問卷，共十個問題進行評分，分數八分以上就屬危害的飲酒；(三)最簡易的單一問句，上一次飲酒時，一天有超過X份酒精當量嗎?(X:男=5,女=4)。
身體檢查方面: 呼吸氣味，肌肉消瘦，蜘蛛血管瘤，肢體震顫，黃疸，眼球震顫，肝脾腫大等是常見的病徵特色，實驗室檢查可檢視血液常規檢查、生化數值、肝功能指數、澱粉酵素(amylase)和凝血功能數值來觀察酒癮的變化。血液檢測的敏感性和特異性都不是很高，但值得一提的是carbohydrate-deficient transferrin(CDT)指數，是篩檢重度酒癮病患的參考，唯一的缺點是偽陽性稍高了一些。另外巨紅血球增多(macrocytosis)亦可作為酒癮參考，2001年JAMA文獻指出部分病患在戒酒之後也還保持不正常數值一段時間，甚至有個案長達2年之久。表四提供實驗室數據對酒癮參考的診斷等級。



表四 酒精性肝病的實驗室數值異常代表性
異 常
診斷特性
血清AST大於ALT (比值大於2，且數值皆小於300IU/L)
敏感性和特異性尚未明確，各個研究的比值差異亦大
血清AST上升
敏感性50%;特異性82%
血清ALT上升
敏感性35%;特異性86%
血清GGT上升
敏感性70%;特異性60-80%
高的MCV值
敏感性30-50%;特異性85-90%
carbohydrate-deficient transferrin上升
敏感性60-70%;特異性80-90%
參考資料: Gold MS, Aronson MD. Screening for and diagnosis of alcohol problems. 2009 UpToDate online 16.3

治療與照護
諮商
短期介入(brief interventions)在2008年的Cochrane Database Syst Rev Jul 16; (3):CD004148已證實可降低酒癮問題，甚至是對未尋求治療的族群也是有效，尤其是男性病患和基層醫療的族群。
社會網絡和行為療法(social network and behavior therapy)與動機提升治療（motivational enhancement therapy）在2005年BMJ中發表為相同功效的兩種介入治療。尤其是各種支持的網絡系統，可有效增加戒斷的比例。
2006年J Consult Clin Psychol發表伴侶行為治療(behavioral couples therapy)加上每週的個別諮商(individual counseling)可明顯降低飲酒的天數和女性酒癮病患的伴侶暴力問題。十二步驟法(12-step programs)在2006年Cochrane Library Issue 3:CD005032指出尚未有足夠證據支持其功效。電話遠距照護(telephone-based continuing care)針對穩定治療的酒癮病患提供了進階的照顧。
藥物治療
心理諮商介入必須搭配藥物的使用才能達到最大的戒酒功效。美國FDA核准使用於酒精依賴的藥物有acamprosate、disulfiram、naltrexone等，根據2002年J Fam Pract的文獻指出，disulfiram僅可降低飲酒次數，戒酒功效並不會優於安慰劑。2003年Addiction雜誌則比較acamprosate與naltrexone的功效，acamprosate的戒酒功效較佳，但naltrexone降低酒精消耗的效果較好。
2005年Cochrane Library Issue 1:CD001867已證實naltrexone在短期(三個月內)使用的戒酒功效。同年的JAMA期刊也有發表長期注射naltrexone可減少重度酒癮者的飲酒量。但是2001年N Engl J Med曾報導naltrexone使用在慢性嚴重的男性酒精依賴病患似乎沒有功效。2007年Arch Gen Psychiatry有研究指出mu-opioid接受體的G對偶基因(OPRM1)表現會影響到naltrexone治療病患對酒精的渴望與酒精引發的快感。
Acamprosate屬GABA促效劑，使用禁忌是對亞硫酸鹽(sulfite)成份過敏者，2005年The Medical Letter發表acamprosate可增進酒癮患者的戒酒率。2003年Arch Gen Psychiatry有文獻指出，acamprosate合併naltrexone使用可明顯降低單一治療的復發率。抗癲癇藥topiramate亦有文獻支持其療效，2003年的Lancet和2007的JAMA都有試驗證實其戒酒的的功效，2008年Arch Intern Med有調查topiramate可提升酒癮病患的生活品質。至於有肌肉鬆弛功能的baclofen近幾年有試驗佐證其功效，2002年Alcohol期刊發表baclofen減低病患對酒精的渴望和飲用，以及2007年Lancet指出baclofen可有效維持酒精性肝硬化病患的戒酒狀態。
其他合併方法
2004年Cochrane Library証實介入治療可降低因飲酒造成受傷的事件以及安裝酒精控制鎖(alcohol ignition interlock)可降低酒駕的累犯。同年的國際精神科期刊有指出早期介入(early intervention)創傷壓力症候群（PTSD）的酒精濫用問題，可有效提早走出陰霾。2006年Cochrane Library Issue 1:CD005338提出治療性社區（therapeutic community）對物質濫用病患有改善。2007年Cochrane Library Issue 4:CD006265證實個案管理(case management)可增進其他合併方法治療物質濫用疾病。最近2008年Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD005244指出目前並無足夠證據支持戒酒中心的介入治療可降低飲酒的意外事件。

預防
預防勝於治療，美國預防醫學特別委員會(USPSTF)曾建議基層醫療場所施行酒癮篩檢和行為諮商介入(behavioral counseling interventions)可降低成人(包含懷孕婦女)酒精濫用的狀況。2002年Cochrane Library Issue 3:CD003024指出青少年的飲酒初級預防(primary prevention)並無足夠證據支持其效果。至於之前倡導的藥物濫用預防教育(drug abuse resistance education, DARE)在2004年Am J Public Health統合分析文獻指出預防酒癮、香菸、毒品等效果有限。因此，目前並無有效率和系統化的預防作業，還必須仰賴有關單位和專家的集思廣益來訂定。不過，有部份方式被證實對預防酒癮有效果，2003年的Am J Prev Med有研究指出媒體倡議運動(mass media campaigns)可降低飲酒和相關的意外事故，以及2004年Arch Pediatr Adolesc Med的研究發現增加家庭聚餐的頻率能降低青少年的物質濫用與憂鬱心情的狀態。

結語
酒精濫用的問題在全球的嚴重性僅次於或等同於香菸，儘管針對交通意外的嚴刑峻罰，酒類取得的方便性與合法性還是讓酒癮問題普及地圍繞在你我周圍。酒癮產生的問題不僅是生理上的傷害，有關心理層面的合併問題以及家庭暴力等的社會問題也是屢見不鮮。第一線的家庭醫師常常可面對有酗酒行為的民眾，把握基層醫療的機會搭配政府系統性的政策制定，家庭醫師可早期介入，減少酒精對個人健康與社會的影響。

參考資料
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